Karadon raporu: İşçilerin maskesi yoktu. 23 işçinin mesleki eğitim belgesi yoktu. Gaz ölçüm sistemi, havalandırma, elektrik tesisatı uygun değildi. Gaz yüselmesine rağmen yetkililere haber verilmedi. Acil durum hazırlığı, risk analizi yoktu.
Zonguldak, Karadon'da 30 madencinin öldüğü grizu patlaması madendeki kontrol sistemlerinin çalışmaması ve görevlilerin ihmalinden kaynaklandı.
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı'na bağlı İş Teftiş Kurulu'nun hazırladığı rapor, yapısal eksiklerin yanı sıra maden mühendisi Taşkın Oruç'un madende gaz yükselişini gördüğünü fakat gereken uyarıyı yapmadığını ortaya çıkardı.
Kurul, madenin ait oladuğu Türkiye Taşkömüleri Kurumu'nun (TTK) yüzde 30, galeri açma işini alan taşeron Yapı-Tek şirketininse yüzde 70 kusurlu olduğunu belirtti.
Zamanında tahliye edilmedi
Yapılan incelemelerin sonucunda raporda vurgulanan eksikler şöyle:
* Sistemdeki hava kapıları güvenli değildi.
* Kullanılmakta olan pervanelerin gücü ana havalandırmadan gelen hava miktarına göre uygun değildi.
* Kontrol sondajlarının sonuçları değerlendirilerek gerekli önlemlerin alınmadı.
* -540 katında kullanılan elektrikli ekipmanların kablolarında ekler vardı ve gazlı ortamda kullanıma uygun değillerdi.
* Ocak içersinde metan gazı oranı yüzde 1,5'i geçmesine rağmen kesiciler enerjiyi kesmedi.
* -540 katı irtibat lağımlarıyla su havuzlarında yapılan çalışmalarda düzenli olarak gaz ölçümleri yapılmadı ve ölçüm sonuçları Yapı-Tek tarafından düzenli olarak kayıt altına alınmadı.
* Metan gazı tehlikeli düzeye çıkmasına rağmen, gerekli ve yetkili kişilere haber verilmedi; izleme merkezi ve ocak arasında seri bir düzenek yoktu; ocak zamanında tahliye edilmedi.
Yeterli ölçüm cihazı da, koruyucu maske de yoktu
* Çalışma alanlarına yerleştirilen sensörlerin yerleri ve ayarları değiştirildi, donanımlar amaçları dışında kullanıldı.
* İşyerinde çalışan yetkili kişilere yeterli sayıda gaz ölçüm cihazı verilmedi ve gerekli yerlere (çalışma alanlarına) GP 322 otomatik gaz ölçüm cihazının yerleştirilmedi.
* -540 katında çalışan Yapı-Tek alt işveren şirketi işçilerine kurtarıcı maske vermedi; maskelerin kullanılması yönünde denetimler yapılmadı ve çalışanların sadece belirli bir kısmına maske kullanma eğitimi verildi.
* Noterce onaylı Teknik nezaretçi rapor defteri oluşturulmadı ve teknik nezaretçi tarafından gerekli denetimler yapılmadı.
* Asıl İşveren TTK Karadon Müessese Müdürlüğü risk analizi yapmadı ve risk analizinin yoktu; alt işveren Yapı-Tek güvenlik dökümanı ve acil durum planı hazırlamamıştı.
* Olay günü kaza vardiyasında TTK Karadon müessesi kablo döşeme aracılığı ile devre dışı bırakıldı. Bu durum kafesin acil bir durumda kullanılması olanağını ortadan kaldırdı.
* Yapı-Tek işçilerinden 23 işçinin mesleki eğitim belgesi yoktu. (EÜ)
ve büyük harflerle yazılmış yorumlar onaylanmamaktadır.